Gresik, GNN gerbangnusantaranews.com
Setiap bulan, rumah sakit wajib mendokumentasikan seluruh data peserta BPJS Kesehatan yang telah menerima layanan medis. Data tersebut, lengkap dengan berkas pendukung, disusun secara rapi untuk dijadikan dokumen klaim. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo, menjelaskan bahwa dokumen klaim tersebut kemudian diinput ke dalam Sistem Informasi BPJS Kesehatan.
“Secara sederhana, ini seperti tagihan dari rumah sakit. Dari tagihan tersebut, kami melakukan proses verifikasi terhadap dokumen klaim, seperti Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan rawat jalan atau rawat inap, rincian tindakan medis, serta hasil pemeriksaan penunjang. Semua dokumen diajukan secara kolektif kepada BPJS Kesehatan. Setelah dinyatakan lengkap dan sesuai dengan ketentuan tata kelola administrasi klaim, maka proses pembayaran dapat dilakukan,” terang Janoe, Rabu (01/10).
Ia menambahkan, dokumen klaim yang telah diterima akan dinilai kelengkapannya dan dituangkan dalam berita acara maksimal 10 hari setelah diterima. Selanjutnya, dilakukan verifikasi administrasi dan penjaminan manfaat pelayanan kesehatan yang memakan waktu maksimal 15 hari kalender sebelum klaim dibayarkan. Proses verifikasi ini bertujuan memastikan keabsahan dokumen, kelengkapan berkas, serta kesesuaian layanan dengan regulasi yang berlaku.
Terdapat empat status klaim yang ditetapkan BPJS Kesehatan setelah proses verifikasi, yaitu: layak, pending, dispute, dan tidak layak.
“Status layak berarti dokumen klaim lengkap dan sesuai dengan ketentuan penjaminan. Status pending menunjukkan adanya dokumen yang masih perlu dikonfirmasi ke pihak rumah sakit dan dapat diajukan kembali setelah konfirmasi diterima. Status dispute menandakan perlunya pendalaman lebih lanjut karena belum ada regulasi spesifik yang mengatur klaim tersebut. Sementara itu, status tidak layak berarti klaim tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan ketentuan atau regulasi yang berlaku,” jelas Janoe.
Untuk menjaga kelancaran arus kas rumah sakit, BPJS Kesehatan juga menyediakan fasilitas Uang Muka Kerja (UMK) Pelayanan Kesehatan. UMK ini merupakan dana dalam persentase tertentu yang diberikan atas klaim yang telah diajukan namun masih dalam proses verifikasi. Dana tersebut berfungsi menunjang operasional fasilitas kesehatan.
“Secara umum, BPJS Kesehatan memberikan UMK sebelum proses verifikasi klaim selesai. Setelah verifikasi rampung, fasilitas kesehatan akan menerima kekurangan pembayaran sesuai hasil verifikasi. Dengan mekanisme ini, kami berharap tidak ada hambatan dalam pemberian layanan kepada peserta BPJS Kesehatan,” ujar Janoe.
Mekanisme pembayaran klaim ini mendapat apresiasi dari Direktur Utama RS Fathma Medika, dr. Cicin Ulfinah, MMRS. Menurutnya, skema UMK sangat membantu menjaga stabilitas keuangan rumah sakit.
“UMK memberikan kepastian penerimaan dana lebih awal, sehingga cash flow rumah sakit tetap terjaga dan pelayanan kepada masyarakat berjalan optimal. Ini mencerminkan sinergi yang baik antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan dalam memastikan keberlanjutan layanan,” ungkap Cicin.
Ia menambahkan, di RS Fathma Medika, proses pembayaran klaim berjalan lancar sesuai Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan BPJS Kesehatan. Proses tersebut mengacu pada Service Level Agreement (SLA) yang telah ditetapkan, sehingga pihaknya memperoleh kepastian waktu dalam verifikasi dan pembayaran klaim.
“Kami mendapatkan jaminan pembayaran yang jelas, transparan, dan tepat waktu. Sebagai mitra kerja, kami mengucapkan terima kasih kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik atas dukungan dan kolaborasi yang telah terjalin dengan sangat baik. Sinergi ini menjadi fondasi penting bagi keberlangsungan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat,” tutupnya.(rn/qa)
